L’appui aux parcours s’entend comme l’ensemble des activités à envisager pour soutenir les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux et l’usager dans les situations complexes*.
Cela peut consister à :
- Évaluer la situation et les besoins de la personne (avec une dimension médico-psycho-sociale), avec possibilité de visite à domicile
- Planifier, coordonner et suivre les interventions/ actions ;
- Appuyer les démarches sociales /médico-sociales, soutenir les démarches administratives ;
- Faciliter l’accès aux soins et aux expertises, rechercher une place dans une structure ;
- Organiser le maintien à domicile d’une personne en perte d’autonomie ou dépendance ;
- Appuyer les entrées et sorties d’hospitalisation ou en structures ;
- Coordonner les différents professionnels et collaborer en interdisciplinarité afin d’optimiser la continuité des soins ;
- Faire le lien entre la ville et l’hôpital en fluidifiant la circulation de l’information concernant l’usager, et entre tous les participants d’une même prise en charge, mettre en lien avec les ressources sociales ;
- Organiser des réunions de coordination avec les professionnels ;
- Mettre en place un Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) ;
- Soutenir les proches aidants.
Exemple de sollicitation :
« Je suis l’infirmier coordinateur en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), nous avons admis, il y a deux semaines M. Y (51 ans) suite à un AVC massif. Totalement autonome avant son hospitalisation, il n’avait aucun étayage à domicile où il vit avec son épouse et sa fille de 17 ans. M. conserve malgré la rééducation de grosses séquelles fonctionnelles et cognitives. Son épouse souffre d’une tumeur cérébrale. La question du projet de vie de M. se pose. »
- Soins Palliatifs/Maladies chroniques
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Le DAC 46 peut intervenir dans les situations complexes de maladie grave évolutive ou chronique, à domicile. Le DAC du Lot propose un accompagnement de la personne malade et de son entourage de manière globale (médicale, sociale, et psychologique). L’objectif est de faciliter et soutenir le projet de vie de la personne et de favoriser le maintien à domicile.
Le DAC46 propose en conséquence plusieurs types d’actions spécifiques :- Aide pour la mise en place de procédures collégiales et pour la prise de décision éthique
- Conseils et expertise sur la prise en charge des symptômes (soins palliatifs et douleur)
- Accompagnement et soutien :
- Aide à l’organisation des aides humaines et à la mise en place de matériel médical ;
- Accompagnement dans les démarches administratives, y compris après un décès ;
- Suivi régulier afin de pouvoir mesurer l’évolution des besoins et anticiper les situations de crises ;
- Possibilité de soutien psychologique pour le patient, son entourage ou pour les professionnels de proximité ;
- Possibilité de soins de support pour le patient et son entourage.
Exemple de sollicitation :
« Mon mari est atteint d’un cancer généralisé en soins palliatifs. Il souhaite finir sa vie à domicile. Je suis inquiète. Le couple ne bénéficie d’aucune aide à domicile. Les infirmières à domicile font état de difficultés dans la prise en charge à domicile notamment sur le risque de décompensation. » - Personnes âgées
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Pour les personnes âgées de 60 ans et plus, en perte d’autonomie et en situation complexe (cumul de problématiques), le DAC 46 met en œuvre un suivi intensif au long cours. Il peut accompagner en proximité les personnes dans la coordination de RDV médicaux, sociaux, juridiques et autres.
L’objectif est de faciliter et simplifier le parcours des personnes âgées, et de répondre de manière globale à leurs besoins en associant tous les acteurs engagés dans leur accompagnement.Exemple de sollicitation :
« Je suis coordinatrice gérontologique à l’espace personne âgée. Nous avons été interpelés par le maire de la commune sur la situation de Me X, vivant seule à domicile, dans un logement insalubre. Mme est dans le refus de toute aide malgré nos tentatives. Elle a été retrouvée à plusieurs reprises errant dans le village, incohérente et désorientée. Les voisins sont très inquiets quant à la situation de cette personne. »
